แบบฟอร์มการสมัครสมาชิกแบบสามัญ ของสมาคมศัลยศาสตร์ช่องปากและแม็กซิลโลเฟเชียลแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์
รหัสประจำตัวประชาชน :
ใบประกอบโรคศิลป์ :
ชื่อ - นามสกุล :
เพศ :
ชาย หญิง
สถานภาพ :
สมรส โสด หย่า หม้าย
วัน/เดือน/ปี เกิด
อายุ :
ปี
ศาสนา :
สัญชาติ :
ระดับการศึกษา :
หมายเลขโทรศัพท์ :
E-mail : (ถ้ามี)
ที่อยู่ :
รายการที่จะสมัคร :

สมาชิกตลอดชีพ 3,000 บาท ไม่มีค่าลงทะเบียนแรกเข้า
สมาชิกรายปี ๆ ละ 400 บาท ค่าลงทะเบียนแรกเข้า 300 บาท
สมาชิก 3 ปี ครั้งละ 1,000 บาท ค่าลงทะเบียนแรกเข้า 300 บาท

สมัคร: ยกเลิก :

copyright 2006 www.TAOMS.ORG All right reserved.